2021年10月28日7时许，位于完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区博盛路与盛北大街交汇，吉林省东信保温材料有限公司尚学府三期建筑工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约200万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等法律法规规定，经完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区管委会批准同意，成立了吉林省东信保温材料有限公司“10·28”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区应急管理局为组长单位，完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区公安分局、完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城建委质量安全监督站、北湖开发区住建委、党政办（工会）、人社局（劳动监察）及北湖街道派员参加，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组认真贯彻落实省（市、区、县）领导重要指示精神，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证（检测鉴定）、专家论证等，查清了事故企业存在的问题及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定吉林省东信保温材料有限公司“10·28”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故有关情况

(一)事故发生经过 

2021年10月28日6时30分许，位于完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区博盛路与盛北大街交汇，尚学府三期三区建筑工地31栋楼，吉林省东信保温材料有限公司组织楼房外墙保温作业，给楼房外墙打胶、贴苯板、固定。7时许，临时雇佣人员刘贺男、孔*亮2人直接进入事故吊篮登高作业，作业前未对事故吊篮进行检查，刘贺男站在平台底板北部操作起升装置，事故吊篮起升至20楼处，刘贺男对北侧墙角进行扣角固定，孔*亮对南侧墙角进行扣角固定，此时事故吊栏北侧工作钢丝绳突然断裂，事故吊篮北侧自由落体，倾斜悬挂于20楼南墙角。孔*亮佩戴了安全带，被悬吊在安全绳上，刘贺男未佩戴安全带，被甩落到7楼南侧墙面另一个高处作业的吊篮内，砸到作业人员周*东背部落到该吊篮的平台底板上。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，现场人员第一时间组织施救，将孔*亮由20楼窗口抬进楼内，将周*东由7楼窗口抬进楼内，并将处于7层吊篮降落到地面，随后现场工长刘*健拨打110、120，现场工人用车辆把孔*亮、周*东送医院救治，120赶到现场后，刘贺男经抢救无效死亡。

接到事故报告后，新区应急局、新区公安分局、新区城建委、北湖开发区应急局、北湖开发区住建委立即赶赴现场，启动应急处置，依据应急救援预案迅速展开事故救援工作。

（三） 事故发生工程概况

工程名称：尚学府三期三区外墙保温分包工程

工程地点：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区博盛路与盛北大街交汇

工程内容：外墙保温分包工程

发包人：沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司

承包人：吉林省东信保温材料有限公司

监理单位：吉林省建信工程咨询有限公司

开工进场时间：2021年7月15日

最迟完成时间：2021年11月20日

合同价款含税总价：2314160.54元。

尚学府三期三区外墙保温施工工艺：安装吊篮，验收交接后投入使用，工人操作吊篮升降对外墙打胶、贴苯板、扣角固定，对外墙面作保温。

（四）事故相关单位基本情况

1．建设单位：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录海瀛房地产开发有限公司，成立日期2018年10月10日，住所：吉林省完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市北湖科技开发区明溪路1759号吉林省光电子产业孵化器众创空间C201-33号；注册资本：贰仟万元整；经营范围：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；中华人民共和国建筑工程施工许可证，编号220175202107170201。

2．施工总承包单位：沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91210103583868505A；住所：沈阳市沈河区团结路7-1号（1-22-2室）；法定代表人：佟玥葳；注册资本：人民币陆仟万元整；经济性质：有限责任公司；成立日期：2011年11月09日；经营范围：特种工程（结构补强）、房屋建筑工程、给排水工程、市政工程、消防工程、园林绿化工程、保温工程、涂料工程、钢结构制作与安装工程、防水工程、土石方工程、建筑加固工程、岩土工程、幕墙工程设计、施工；机械设备安装、租赁；建筑材料、五金交电、办公用品、机械设备批发、零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；资质类别及等级：机电工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级******。

沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司负责尚学府三期（三区）建筑工程一标段项目总承包，工程内容：施工图纸中土建、水暖、电气。工程承包范围：施工总承包。计划开工日期2020年7月15日-2023年12月30日，签约合同价人民币151923587元整。

3．分包单位：吉林省东信保温材料有限公司，统一社会信用代码：912201066773045595；住所：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市绿园区西新工业园集中区；法定代表人：谢文英；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2008-07-21；企业类型：有限责任公司(自然人独资)；经营范围：建设工程施工;施工专业作业;建筑劳务分包;道路货物运输(不含危险货物)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:轻质建筑材料制造;建筑材料销售;水泥制品制造;水泥制品销售;涂料制造(不含危险化学品);涂料销售(不含危险化学品);金属结构制造;金属结构销售;新材料技术研发。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)；建筑业企业资质：防水防腐保温工程专业承包贰级；建筑企业资质证书编号：D222044476；安全生产许可证编号：（吉）JZ安许证字﹝2018﹞005244。

2021年7月1日，沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司与吉林省东信保温材料有限公司签订尚学府项目三期三区外墙保温分包工程合同。2021年8月4日，沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司与吉林省东信保温材料有限公司签订施工安全生产协议书。

4．监理单位：吉林省建信工程咨询有限公司，统一社会信用代码：91220106683367361F，住所：完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市绿园区五环高尔夫家园小区3栋G102号；法定代表人：徐胜男；成立日期：2009年3月24日；经营范围：房屋建筑信息咨询、房屋建筑、工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、人防工程监理乙级、工程招标代理（以上四项凭资质证经营），计算机软件研发、销售及技术服务，计算系统集成，工程项目管理、信息咨询（法律、法规禁止的不得经营；法律、法规规定应经专项审批的未获批准之前不得经营）。工程监理资质：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级。证书编号E122004587-4/1。

吉林省建信工程咨询有限公司负责尚学府三期（二区）、三期（三区）建筑及室外配套工程监理，总监理工程师王明钧。2020年7月10日，总监理工程师王明钧授权韩力担任尚学府三期（三区）工程监理项目总监代表，对该工程项目的监理工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。 

二、事故直接原因

经调查认定，事故直接原因：

高处作业吊篮工作钢丝绳（北侧）受损断裂（钢丝绳表面有电弧烧损痕迹，其中的两股已断裂，另外两股严重损伤），防坠落装置（安全钢丝绳无重锤或有卡阻）未起作用，作业人员刘贺男安全意识不强，未按要求佩戴安全带等安全防护用品，从高处坠落受伤致死,是本次事故发生的直接原因。

    三、事故暴露的主要问题

（一）企业存在的问题

1. 吉林省东信保温材料有限公司,安全管理不到位,未对从业人员进行安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定；在外墙保温工程项目施工中未配备专职安全管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条之规定；未向施工人员进行技术交底，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定；在使用承租的吊篮前未组织有关单位进行验收，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条之规定。

2．沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司，未对新进场工人进行安全教育培训，高处作业施工前，未对初次作业人员进行培训，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条之规定；在使用承租的吊篮前未进行验收，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条之规定。

3．吉林省建信工程咨询有限公司，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定；发现施工单位未按批准的（专项）施工方案施工，未及时签发工程暂停令，违反《建设工程监理规范》（GB/T50319-2019） 6.2.2之规定。

（二）有关部门存在的问题

行业监管部门为完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城乡建设和管理委员会安全质量监督站，按照执法检查计划开展日常监督执法检查，监督检查不细致、不全面。

 四、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

刘贺男，女，蒙古族，居民身份证号码：22072419771011***3，户籍所在地：吉林省扶余县完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录岭镇巨发村2社。

2021年11月15日，经吉林大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书（吉大司鉴中心【2021】病鉴字第158号）检验结果为：刘贺男系因高坠造成颅内出血、血气胸及脊柱骨折致呼吸循环功能障碍而死亡。

（二）直接经济损失

　事故造成的直接经济损失人民币约200万元。

五、对事故责任人员和有关单位的处理建议

（一）对企业人员的处理建议

1．刘贺男, 吉林省东信保温材料有限公司临时雇用工人。违反操作规程，未正确使用安全防护用具,未按要求佩戴安全带等安全防护用品，安全防范意识缺乏，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条、JG5027-1992《高处作业吊篮安全规则》15.1条款和JGJ/T429-2018《建筑施工易发事故防治安全标准》5.8.5条款第3项的要求，从高处坠落受伤致死。对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究其责任。

2．谢文英，吉林省东信保温材料有限公司法人，全面负责公司安全生产工作，履职尽责不到位，未对从业人员进行安全教育和培训；在使用承租的吊篮前未组织有关单位进行验收，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款之规定，对事故负有主要责任，建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一)项之规定，对其给予罚款的行政处罚。

3．王高峰，吉林省东信保温材料有限公司安全经理，安全管理人员职务，未履行安全生产管理职责，未对新进场工人进行安全教育培训，在外墙保温工程项目施工中未配备专职安全管理人员，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定和《中华人民共和国安全生产法》第二十四条之规定，对事故负有主要责任，建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一)项之规定，对其给予罚款的行政处罚。

4．张绍纯，吉林省东信保温材料有限公司项目负责人，未对新进场工人进行安全教育培训，未及时排查处理施工现场安全事故隐患，在使用承租的吊篮前未组织有关单位进行验收，对事故负有主要责任，违反了《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条第一款之规定。建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城建委按照职责权限，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条第二款之规定进行处理。

5．王建超，沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司项目经理，未对新进场工人进行安全教育培训，在使用承租的吊篮前未进行验收，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条之规定和《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条之规定，建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城建委按照职责权限，依据《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三十二条之规定进行处理。

6．韩  力，吉林省建信工程咨询有限公司总监代表，发现安全事故隐患未及停止施工，未及时签发工程暂停令，未及时向有关主管部门报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2019）6.2.2 之规定。建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市建设行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条的规定，结合《吉林省住房和城乡建设厅行政处罚裁量基准》（试行）——工程建设与建筑业部分，责令停止执业5个月；同时依据完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会文件（长城乡发﹝2019﹞70号）《市建委关于严厉打击建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》第三条规定，建议完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会将韩力列入建设工程安全生产“黑名单”3个月。

（二）对公职人员的处理建议

1.杨明山,完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城乡建设委员会副主任,新区建设工程质量安全监督站站长,负责新区建设工程领域安全生产监督管理,领导新区质量安全监督站工作,对质量安全监督站工作要求不细致,检查督导不深入。建议完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区纪委监委给予诫勉谈话。

2.易  昕,完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城乡建设和管理委员会北湖建设工程质量安全监督站监督工程师,按照监督检查计划的工作安排,对尚学府三期三区外墙保温分包工程开展监督检查工作,监督检查不够全面细致,存在工作上的不足。建议完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区纪委监委给予政务警告处分。

（三）对责任单位的处理建议

1. 吉林省东信保温材料有限公司,安全管理不到位,未对从业人员进行安全教育和培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定；在外墙保温工程项目施工中未配备专职安全管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条之规定；未向施工人员进行技术交底，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定；在使用承租的吊篮前未组织有关单位进行验收，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条之规定。建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录北湖科技开发区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，对其给予罚款的行政处罚。同时依据完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会文件（长城乡发﹝2019﹞70号）《市建委关于严厉打击建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》第三条规定，将吉林省东信保温材料有限公司列入建设工程安全生产“黑名单”3个月。

2. 沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司，施工总承包单位，未对新进场工人进行安全教育培训，高处作业施工前，未对初次作业人员进行培训，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条之规定；在使用承租的吊篮前未进行验收，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条之规定。建议由完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录新区城建委按照职责权限，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十五条之规定进行处理。

3. 吉林省建信工程咨询有限公司，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，未及时向有关主管部门报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定；发现施工单位未按批准的（专项）施工方案施工，未及时签发工程暂停令，违反《建设工程监理规范》（GB/T50319-2019） 6.2.2之规定。建议由建设行业行政主管部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（四）项规定进行处理。同时，依据完美365体育ios下载_bt365体育备用网址_外勤365在线登录市城乡建设委员会文件（长城乡发﹝2019﹞70号）《市建委关于严厉打击建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》第三条规定，将吉林省建信工程咨询有限公司列入建设工程安全生产“黑名单”3个月。

六、事故防范措施建议

(一)吉林省东信保温材料有限公司，要充分认识到生产安全事故带来的恶劣影响和沉痛代价，深刻吸取事故教训，举一反三，警钟长鸣。要全面落实安全生产主体责任，加大源头治理和全过程监管力度，从源头做好安全生产防范工作；要依法依规生产经营，严格规范企业安全管理。公司层面在抓质量建设的同时，务必要做好安全的保底工程，特别是主要负责人要履行好安全第一责任人的职责，不能“只挂帅不出征”，要加强对施工作业人员的三级安全教育培训，特别是岗前培训，务必落实安全防范措施。

（二）沈阳鼎汇泉建筑工程有限公司，要深刻吸取事故教训，坚持严格按照《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定进行生产经营，加强施工现场管理，加大安全隐患的排查、治理力度，不断提高安全管理水平；项目部层面作为公司整体框架的“心脏”，要切实履职尽责，真正起到“拳头”作用，加强对施工作业人员的三级安全教育培训，特别是岗前培训，必须要高效落实、抓紧抓好，落实安全防范措施。

（三）吉林省建信工程咨询有限公司，要认真吸取事故教训，在实施日常监理过程中，真正履行好监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准及合同要求实施监理。要本着对“企业负责、对工程负责、对员工负责”的态度，做好监理工作，确保监理工作真正可控、真正落实，杜绝名为监理，实为不理的形同虚设现象再次发生。监理工作实为监重在理，在实施项目监理过程中，要加大施工现场的巡查力度，加强对高空作业管理力度，监督施工单位做好高空作业的安全防护，务必要发挥监理的“利剑”作用，将安全隐患消除在萌芽状态，为安全保驾护航。

（四）建设行管部门，要发挥专业监管作用，履行专业监管职责，在做好日常监管的同时，加大对重点战线的监管力度；特别是对屡屡发生事故领域更要举一反三，加大检查和监管力度，确保专业监管可监、可管、可控。